پذیرش آنلاین سالمند

نام (الزامی)

نام خانوادگی (الزامی)

سطح تحصیلات (الزامی)
زیر دیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکتری

سن (الزامی)

سطح هوشیاری (الزامی)
فراموشی داردگاهی فراموشی داردکامل هوشیار است

توانایی راه رفتن (الزامی)
توان راه رفتن ندارندبا کمک وسیله یا فرددیگر راه می روندبه تنهایی راه می روند

کنترل ادرار و مدفوع (الزامی)
کنترل ندارندگاهی کنترل دارندکنترل دارند

سطح بیقراری (الزامی)
بیقراری ندارندگاهی بیفرار هستندبیقراری دارند

توانایی غذا خوردن (الزامی)
گاواژ می شوندبا کمک غذا می خورندبه تنهایی غذا می خورند

توانایی لباس پوشیدن (الزامی)
توان لباس پوشیدن ندارندبا کمک لباس می پوشندبه تنهایی لباس می پوشند

بینایی (الزامی)

شنوایی (الزامی)

تکلم (الزامی)

بیماری (ها) (الزامی)
اعصابقلبی و عروقیاسکلتی و عضلانیپوستیدیابتیکسایر موارد

شرح سایر بیماری ها

علایق شخصی

ایمیل شما

تلفن تماس (الزامی)

سایر توضیحات